נחמני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח'

נתבע ות 1 . כלל חברה לביטוח בע"מ 2 . דקלה חברה לביטוח בע"מ (ניתן פסק דין)

פסק דין

1.ביום 20.1.08 יצא התובע מישראל עם אשתו לחופשת סקי בעיירת מיירהופן שבאוסטריה. ביום 23.1.08 הוא נחבל במהלך טיול סקי, ופונה באמצעות אמבולנס לבי"ח "ספורט קליניק צירטל" במיירהופן, שם נבדק ואובחן כסובל משברים בעצם ההומרוס בכתף ימין, מיקרושברים וקרע בגיד בכתף שמאל, ושברים נוספים בצלעות ובלסת שמאלית עליונה.

הוא עבר ניתוח דחוף בכתף ימין שבמהלכו הושתלו לו התקן וברגים. לאחר הניתוח הוא שב ארצה להמשך טיפול. במהלך הטיפול הומלץ לו לחזור לאוסטריה כעבור שלושה חודשים, לשם הוצאת ההתקן והברגים, מפאת העדר ניסיון ו/או מיכשור מתאימים בארץ להתקן הספציפי שהושתל בגופו.

2.התובע חזר לאוסטריה, שם עבר ניתוח נוסף להוצאת ההתקן והברגים, ובתביעה זו הוא עותר לחייב את הנתבעת מס' 1, כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ (להלן "הנתבעת") בנזקים וההוצאות שנגרמו לו, מכח פוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל "כללית חו"ל", אשר רכש מהנתבעת לתקופה המתחילה מיום 18.1.08 והמסתיימת ביום 31.1.08, ושמספרה 71-4530-514682 (להלן "הפוליסה").

יובהר כי התביעה הוגשה במקור גם כנגד "דקלה חברה לביטוח בע"מ", אולם במהלך ישיבת ההוכחות, הגיעו התובע ונתבעת זו לידי הסכם שלפיו נדחתה התביעה בהסכמה כנגדה.

3.הנתבעת טענה כי היא שיפתה את התובע בגין מלוא נזקיו הנובעים מהתאונה והמכוסים על פי הפוליסה, וכי תביעה זו אינה אלא ניסיון להתעשר על חשבונה ולהוציא ממנה כספים שאינם מכוסים בפוליסה.

4.במהלך ישיבת ההוכחות הסכימו ב"כ התובע והנתבעת להעמיד את סכום התביעה על סך של 16,000 ₪, וכן הסכימו על מרכיבי הסכום הנ"ל.

5.דיון

לאחר שבחנתי את טיעוני הצדדים על רקע העדויות שנשמעו וחומר הראיות שהוגש, הגעתי למסקנה כדלקמן:

א.לגבי טענת הנתבעת בדבר העדר כיסוי ביטוחי הואיל ולא הוכח לשיטתה קיומו של צורך רפואי לחזור לאוסטריה ולעבור את הניתוח הנוסף שם - טענה זו הופרכה על ידי מכתביו של פרופ' אדלסון, מומחה בכירורגיה אורטופדית אשר טיפל בתובע, ובהם צוין במפורש כי הניתוח להוצאת ההתקן מועד להסתבכות בארץ מפאת העדר ניסיון ומיכשור מתאימים לסוג ההתקן הספציפי שהותקן בגופו של התובע (ראה נספחי ג' לתצהיר התובע).

יודגש כי על פי עדותה של נציגת הנתבעת גב' עוזיאל, מכתביו הנ"ל של פרופ' אדלסון התקבלו במשרדיה של הנתבעת, ומשכך, אין בסיס לטענתה של הנתבעת שלפיה היא לא ידעה על קיומם של המכתבים הנ"ל בזמן אמת.

אציין כי אינני מקבלת בהקשר זה את טענת הנתבעת שלפיה לא ניתן להסתמך על מכתביו הנ"ל של פרופ' אדלסון מאחר והם אינם ערוכים "כחוות דעת רפואית", ומפני שהוא לא זומן לעדות. מכתביו הנ"ל של פרופ' אדלסון אשר צורפו לתצהיר התובע, הינם בבחינת רשומות מוסדיות, הגם שהנתבעת לא התנגדה להגשתם בפתח ישיבת ההוכחות, ולא עמדה על זימון עורכם לחקירה. משכך, היא לא תישמע בטענה לגבי אי קבילותם בשלב הסיכומים. בנוסף, ספק אם עריכתם של מכתבים אלה "כחוות דעת רפואית" היתה משנה מתוכנם או מהשלכתם על התביעה, מלבד הכבדה יתרה על הוצאות ניהול ההליך.

טענת הנתבעת כי תקופת הביטוח על פי הפוליסה מסתיימת ביום 31.1.08, ומשכך אין כיסוי לטיפולים רפואיים שנזקק להם התובע לאחר התקופה הנ"ל, אין בה ממש. המדובר בטיפול שהינו טיפול המשך לתאונה המכוסה על פי הפוליסה, ואינו מהווה מקרה ביטוח חדש, ומשכך, אין לקבל את טענת הנתבעת בהקשר זה הנעדרת כל עיגון בפוליסה, והמנוגדת לרציונל העומד מאחורי סוג הביטוח הנרכש והיקפו.

6.אשר על כן, הנני קובעת כי הנתבעת חייבת בשיפויו של התובע בגין ההוצאות שנגרמו לו בגין הניתוח הנוסף באוסטריה, והמכוסים על פי הפוליסה.

7.הצדדים העמידו את סכום התביעה כאמור על סך של 16,000 ₪, כאשר סכום זה כולל רכיבים שונים. אתייחס להלן לרכיבים הנ"ל כדלקמן:

הסכומים המפורטים בטבלה נספח ה' לכתב התביעה:

(1) סך של 12,755.58 ₪ עבור טיסות ורכב – על פי תנאי הפוליסה (סעיף 5(ב) בנספח ח' לכתב ההגנה), הוצאות מלווה תהיינה מכוסות על פי הפוליסה בכפוף להמצאת תעודת רופא בדבר היזקקותו של המבוטח לליווי כאמור.

בענייננו, לא הוגש אישור רפואי כנ"ל, ומשכך, הוצאות הטיסה של אשת התובע אינן מכוסות על פי תנאי הפוליסה.

בכתב התביעה ובתצהיר התובע לא ניתן פירוט מדויק לגבי הרכב הסכום הנ"ל בגין טיסות ורכב, ובמצב נתון זה, הנני מעמידה את השיפוי בגין הוצאות טיסה ורכב עבור התובע בלבד על סך של 7,000 ₪.

(2) בגין ההוצאות הנוספות המפורטות בנספח ה' – לא שוכנעתי כי יש לשפות את התובע בגין צרכי אוכל בתקופת שהותו במסגרת הניתוח השני, ומשכך סכום השיפוי הכולל בגין ההוצאות הנוספות המפורטות בנספח ה' (למעט הוצאות אוכל) עומד על סכום כולל של 2,500 ₪.